浅谈糖尿病视网膜病变

 

      浅谈糖尿病视网膜病变由商洛眼科医院眼底病主任苏争宏医师主持，糖尿病的并发症有：心、脑病变(最要命的),周围神经病变(最难受的),下肢病变(最困难的),肾病(最费钱的),性功能障碍(最隐私的),眼病(最可怕的).

流行病学在美国-糖尿病的患病率为4%-9%，糖尿病视网膜病变的患病率为23.5%；中国--糖尿病第一大国，我国为9.7%，患者人数：9200-9700（万）--N Eng med J,2010；前期人数：>1.48亿。

糖尿病视网膜病变的发生率,美国:致盲率:DM/非DM  50—80倍,10—12%新盲人/年;荷兰:21%新盲人/年;我国:致盲率:DM/非DM  25倍;

糖尿病眼部表现:角膜上皮知觉减退 易剥脱;糖尿病性白内障、老年性白内障发病提前;虹膜 色素膜炎、新生血管;瞳孔不易散大;眼压 青光眼发病率高;眼肌麻痹（外展N、动眼N）;屈光不正;

眼底DR--最重要的微血管病变;视神经：糖尿病性视乳头病变,缺血性视神经病变  视盘新生血管.糖尿病视网膜病变是一种具有明显特征的、能够对视力造成危害的慢性眼部异常，几乎所有的糖尿病患者最终都将不同程度受到累及。

糖尿病视网膜病变的发病机制,微循环的组成： 由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动—静脉吻合支和微静脉等七个部分组成。循环通路： 迂回通路（营养通路） 直捷通路  动-静脉短路  微循环物质交换方式： 扩散 滤过和重吸收 吞饮

视网膜微血管示意图

荧光素眼底荧光血管造影的视网膜脉络膜结构基础：内屏障---血视网膜屏障；外屏障---脉络膜视网膜屏障(RPE) 。

以往糖尿病视网膜病变的分期，分为6期：非增生期（1期  微血管瘤,出血；2期  硬性渗出,出血微血管瘤；3期  棉絮样斑,出血）增生期（4期  新生血管；5期  新生血管及纤维增生；6期 新生血管及纤维增生牵拉视网膜脱离）

一、根据国际标准DR的严重程度分级如下: 

DR的国际临床分级(1)

病变严重程度：散瞳后眼底镜所见；无明显DR :无异常;轻度非增生性DR: 仅有微血管瘤;中度非增生性DR:不仅有微血管瘤但病变轻,于重度DR.

DR的国际临床分级(2)

病变严重程度:散瞳后眼底镜所见;无明显DR:无异常;轻度非增生性DR:仅有微血管瘤;中度非增生性DR:不仅有微血管瘤但病变轻,于重度DR;

  

重度非增生性DR    

       具有下列任何一项:

       4个象限中任何一个象限有20个以上的

       视网膜内出血点

       2个以上象限有明确的静脉串珠样改变

       1个以上象限有明确的视网膜内微血管

       异常(IRMA)

       无增生性DR体征

  

DR的国际临床分级(3)

增生性DR

        具有下列一项或多项:

        新生血管形成

        玻璃体出血

        视网膜前出血

二、DME的国际临床分级(2)

1.轻度黄斑水肿，后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出,但距黄斑中心较远

2.中度黄斑水肿，后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出,接近黄斑中心但未累及中心

3.重度黄斑水肿，视网膜增厚及硬性渗出,累及黄斑中心

糖尿病视网膜病变眼底表现与FFA的“不一致性”

治疗策略：根本----控制“三高”，戒烟：防患于未然；第一道防线----抗VEGF or 激光（4-2-1原则）；第二道防线----激光 or 不断抗抗VEGF ；第三道防线----PPV；抗VEGF----“四渡赤水”， “飞夺泸定桥”

保存自己，消灭敌人----寻找合适战机；

目前糖尿病视网膜病变的治疗手段：原发病的治疗、抗VEGF、激光治疗、手术治疗

激光治疗原理：局部光凝视网膜内微血管瘤和扩张的毛细血管使之闭塞，减少视网膜的渗出和水肿；降低视网膜外层的新陈代谢和耗氧量，使视网膜内层得到更多的氧；光凝可以使视网膜变薄，供应外层的氧容易扩散到视网膜内层；

光凝封闭大量的无灌注区，使视网膜的缺氧得到改善，减少新生血管因子的生成。

国际标准----全视网膜光凝 。适应症：增殖期、增殖前期，早期激光治疗的理由：国情不同，视力提高可能小，早期治疗可保持在较好的视力水平；全视网膜光凝----对视功能损伤小。

激光治疗效果的内外因素

全身因素（致关重要）：血糖、血红蛋白、血清蛋白、肾功能；

       

病变程度（及时治疗）：（严重增殖、广泛渗漏效果差）充分 ：有效光凝面积是保证治疗有效；长期：保证最终目的实现。

                                                        

糖尿病常用的激光治疗方法：局灶光凝(focal photocoagulation)，格珊光凝(grid photocoagulation)，全视网膜光凝(pan-retinal photocoagulation, PRP)。

激光波长的选择及优缺点：氩离子激光（532nm）；半导体倍频532nm激光；多波长激光（532nm，577nm和659nm三个波长）;半导体多波长激光;半导体810nm激光。

光凝的并发症：黄斑水肿加重，损伤黄斑中心凹，光凝斑进行性扩大，视网膜下新生血管形成，视网膜脱离，玻璃体出血，视野缺损；

黄斑水肿的治疗：激光治疗，手术治疗，药物治疗－皮质类固醇激素（曲安奈德），地塞米松缓释剂，抗VEGF药物的治疗；

手术的目的：

1.清除玻璃体积血和混浊，为全视网膜光凝创造条件；

2.解除机化膜视网膜组织、新生血管膜对后玻璃体皮质的牵拉，使组织达到解剖复位，保存和提高视力。如合并视网膜裂孔，需手术封闭裂孔；

3.改变了眼内环境，改善了内层视网膜代谢，稀释了VEGF的致病因子等等。

糖尿病视网膜病变的手术治疗适应症：不吸收的玻璃体积血；牵引性视网膜脱离影响黄斑；牵引孔源混合性视网膜脱离；进行性纤维血管增殖；新生血管青光眼；黄斑前致密的出血等；

抗VEGF药物（ lucentis）应用

术前1-2周球内注射可有效有效缩短PDR进程，减少术中出血，提高手术安全性，改善术后视功能。

考虑的因素：视网膜的功能 光定位 ERG；病人的要求和对手术利弊的理解；病人的全身情况，能否耐受手术；术者的临床经验和手术技巧；

总之， 以保存或改善患者视觉功能，提高患者的生活质量为最终目的。

全是病的治疗

全身病情控制：满意的血糖控制----根本治疗；

全身情况：贫血、低蛋白血症、肾功能衰竭；眼底治疗预后不良因素；

药物：尚无有效阻止DR病变发展的药物；

    辅助药物----改善血管功能，改善微循环角度， 减轻血管高渗漏反应，降低血流的高粘稠性，减少血小板的高聚集性。